下肢缺血及足部糖尿病的诊治

　　下肢缺血及足部糖尿病的诊治。

　　随着社会的发展和经济水平的提高，糖尿病的发病率急剧上升。许多2型糖尿病患者在糖尿病诊断时患有各种慢性并发症，而糖尿病下肢血管病变和糖尿病足就是其中之一。目前，世界上约有1.5亿糖尿病患者。糖尿病足部和截肢是威胁糖尿病患者的主要并发症。欧美40%~70%的下肢截肢与糖尿病有关。有些地区甚至高达70%~90%。在美国，每年有5万多例糖尿病截肢。足部疾病使许多糖尿病患者遭受巨大痛苦。糖尿病的年龄和病程与足部溃疡和截肢风险密切相关。1989~1993年，18~44岁糖尿病患者截肢率为1.6%;45~64岁糖尿病患者截肢率较低。

　　第一，基本概念。

　　1.1糖尿病下肢缺血与下肢动脉硬化并发糖尿病无本质区别，有糖尿病和动脉硬化两种现象。只是损伤不同而已。血管硬化是脂肪代谢紊乱的一种表现。若将糖尿病合并在此基础上，糖代谢紊乱也会同时发生。自然而然地加重了动脉硬化的损伤;反之，也是如此。

　　糖尿病足部和糖尿病下肢缺血。

　　一九五六年，Oakley首先提出了糖尿病足的概念。一九七二年，Catterall将其定义为因神经病变而丧失感觉，因缺血而丧失活力，并发感染。

　　WHO的定义是:与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管疾病相关的足部感染、溃疡和深层组织损伤。随着人们对糖尿病足的深刻理解。发现糖尿病足是一组足部综合征，不是单一症状。

　　至少要有以下因素:第一，糖尿病患者。第二，要有足组织营养障碍(溃疡或坏疽)，第三，要伴有一定的下肢神经或血管疾病。三者缺一不可，否则不能称之为糖尿病足。

　　足部糖尿病一般分为神经型、缺血型和神经缺血型(又称混合型)。当前，我国糖尿病主要是混合型，其次是缺血型，单纯的神经型很少。下肢缺血是由于糖尿病人同时出现下肢动脉硬化、闭塞所致，两者无论相继发生，只要有这两个因素，就叫做下肢缺血。

　　糖尿病下肢缺血的临床表现与单纯动脉硬化引起的下肢缺血基本相似，但前者症状和体征更为严重。主要表现为早期缺血、足麻木、皮肤寒冷，活动后仅疼痛，即间歇性跛行;中期补偿期，即足部静息痛;晚期组织缺损主要包括足溃疡(甚至溃疡)、足组织坏疽(甚至坏疽)。

　　1.3截肢定义。

　　根据糖尿病足国际临床指南的截肢定义，一个肢体的远端被切除。重复截肢:截肢以前没有治愈，但从远端开始。新截肢:截肢患处治愈后，从远端开始截肢。小截肢:踝关节及以下关节断裂。大截肢:踝关节水平以上截肢。

　　糖尿病足部流行病学。

　　2.1外国流行病学。

　　(1)糖尿病患者占所有非创伤性低位截肢手术的40%~60%。

　　(2)85%的糖尿病相关低位远端截肢发生在足部溃疡后。

　　(3)糖尿病患者中，5例溃疡中有4例是由创伤引起或恶化的。

　　(4)糖尿病足溃疡的发病率为4%~10%。

　　第二，国内流行病学。

　　(1)中国多中心数据显示，50岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为19.47%。

　　(2)单中心60岁以上糖尿病患者下肢动脉病变比例为35.36%。

　　(3)北京多中心2型糖尿病下肢血管病变发病率高达90.8%。严重者占43.3%。

　　(4)糖尿病患者双下肢病变的对称发展。

　　三、糖尿病及周围血管疾病。

　　3.1糖尿病与血管因素的关系。

　　(1)周围血管疾病是影响糖尿病足溃疡预后的重要因素。

　　(2)周围血管疾病一般可通过简单的临床检查发现：肤色及温度、足背动脉搏、踝部血压的确定。

　　(3)非侵入性血管检查可以评估治愈糖尿病足溃疡的可能性。踝关节和偶尔的趾关节血压测量可能会导致动脉中钙化引起的不准确评估结果。

　　(4)糖尿病患者因缺血引起的静止痛可能会因周围神经病变而消失。

　　(5)微血管病变并非足溃疡的主要病因。

　　(6)保守治疗包括步行计划(如无足溃疡或坏疽)，适当的袜子，戒烟，积极治疗高血压和高脂血症。

　　(7)血管重建。糖尿病患者和非糖尿病患者的血管再通率和肢体获救率没有区别。

　　因此，糖尿病不能作为拒绝血管重建的理由。糖尿病患者的动脉硬化主要包括动脉粥样硬化和动脉中间硬化。前者缺血是由动脉狭窄和阻塞引起的:后者是由动脉中间钙化引起的。因此，动脉中间硬化不会导致缺血，但硬化会严重干扰动脉血压的间接测量。微血管疾病不是皮肤损伤的主要原因。

　　3.2糖尿病血管病特征。

　　与非糖尿病患者相比，糖尿病足国际临床指南中的动脉硬化具有以下特点。

　　(1)比较常见;

　　②发病年龄小;

　　③无性别差异;

　　④多个节段发生病变;

　　⑤病变发生在较远的地方(主动脉和髂动脉几乎不累及)。

　　中国的研究也发现了类似的特点。

　　第四，糖尿病足的预后。

　　在意大利，一个研究小组对1107名糖尿病下肢缺血患者进行了8年的前瞻性(多中心)研究，最终导致溃疡、截肢和死亡。

　　决定糖尿病足溃疡预后的因素比较复杂，早期有效治疗决定预后必须引起重视。

　　第五，治疗。

　　传统观点认为糖尿病足一般分为神经型、缺血型和混合型。过去，中国人认为糖尿病主要是神经型，但糖尿病主要是混合型，其次是缺血型，单纯的神经型相对较少。

　　目前神经病变缺乏有效的治疗方法，缺血病变可以通过重建下肢血流来实现。大多数患者可以得到一定的疗效:即使是混合损伤。如果血液重建成功。它的神经损伤也可以部分缓解。在糖尿病足部的治疗中，当然要注意综合治疗。而且糖尿病足部是内科疾病，保守治疗或者外科疾病，外科治疗能解决问题的想法是狭隘的表现。

　　改善循环染、局部清创换药、营养神经、支持六环治疗是空军总医院提出的一个很好的措施。应在此基础上加入。

　　②控制病因，如降血压、降脂、戒烟等。如果病因不清除，病变会继续发展，疗效不佳。

　　②截肢(截趾)。坏疽发生时，截肢仍是明智的选择。

　　但是论如何，重建下肢动脉血流是治疗糖尿病下肢缺血的关键措施。

　　5.1下肢供血的重建方法。

　　国内外治疗下肢缺血的方法。有以下几种。

　　5.1.1下肢动脉腔介入治疗的具体方法包括经皮穿刺动脉内成形术(主要指单纯的球囊扩张术)和在球囊扩张的基础上进行支撑成形术，直接进行动脉腔内支撑成形术。尤其当患者年老体弱或患有其他疾病而无法忍受动脉旁路移植时，可以作为

　　5.1.1.1下肢动脉腔介入治疗的适应性

　　(1)动脉流人道出道较好;

　　由于年老体弱，并发其他疾病，无法忍受手术;

　　③虽然动脉流出道较差，但近期有局限性病变(狭窄或闭塞)。

　　5.1.1.2疗效评估：

　　如果介入治疗成功，一般症状可以缓解或改善。目前的评价指标包括主观指标和客观指标。前者包括主观症状的改善，如疼痛缓解或程度减轻、四肢寒冷感觉改善等。后者包括踝关节肱骨指数(安卓、安卓、安卓、溃疡面愈合、截肢面减少等。对于糖尿病下肢缺血患者，只要改善一个指标，就是临床成功。

　　5.1.2下肢动脉旁路移植主要有两种传统的治疗糖尿病性下肢缺血的方法，一种是目前最常用的股动脉一膝或膝下胭动脉旁路移植，是血管外科中最常用的手术之一，尤其是股动脉一膝上胭动脉旁路移植，目前几乎所有的血管外科医师都可以完成。第二，下肢远端小动脉旁路移植，由于下肢动脉移植的最远吻合口与小腿动脉或足部动脉相吻合，因此手术难度较大。

　　5.1.2.l动脉旁路移植适应证

　　②下肢远端动脉流动良好;

　　②患者体质好，能忍受手术。

　　5.1.2.2疗效评估：

　　基本上类似于下肢动脉腔介入治疗的评价。需要强调的是，伴有严重心脑血管疾病或其他疾病的患者应慎重，选择下肢动脉腔介入治疗或其他措施。避免手术成功、牺牲生命或其他严重后果。

　　5.2自体干细胞移植

　　自体干细胞移植是近年来发展起来的新技术。国内还没有普及，有条件的单位可以根据情况决定是否选择。干细胞移植一般采用骨髓血、周血、脐血、胚胎干细胞。目前临床上主要用于骨髓血和周血干细胞移植。自体干细胞主要用于治疗下肢缺血。自体干细胞至少有两个优点:①无免疫排斥;②无胚胎干细胞伦理道德问题。