斑块与血栓及其预防与处理

1， 斑块（plaque）

斑块是血管壁上的肿大或膨大。斑块的形成有两种机制：一个就是血脂高，血黏度高；另一个就是血管局部病变，血管有炎症。而因为血细胞病变或血浆中的物质变性，血细胞黏在一起，则成为血块。斑块与血块，如果黏在一起了，问题就会更严重。

过去大家认为：血管是一个通道，就是供血的一根管子。现在的研究发现：血管分几层（内层、中层、外层），内皮细胞形成内皮，内皮的生理功能不仅仅只是让血液通过，血管也可以分泌物质，还能调节控制血管的运动（舒张与收缩）。血管内皮上有很多物质，与血细胞有物质交换，不是原来想象的一根管子。所以说，斑块的形成是这样：当变性的细胞或物质（像白细胞、Ｃ反应蛋白、促炎性分子等）在血管内层里面起作用，斑块就会形成，或者破裂。

2，血栓（thrombus）

血管里面的斑块，早期都是稳定。当斑块逐渐越长越大（这是一个十分缓慢的过程），就变得不稳定了，很可能破裂。其实，更多的心脑血管的急性事件，像心梗发生、脑梗发生，都是斑块破裂。正是这个斑块破裂了，形成血栓。斑块外部有一层薄膜，像饺子皮一样，薄皮馅大，里面是脂质、血小板、炎症细胞等，斑块破裂后随着血液一冲，堵住了血管。斑块顺着血管流动，如果在特别狭窄的地方，就会堵住血管。堵到哪里，就造成哪个地方坏死。堵到冠状动脉的某一支，那相应位置的心肌就会坏死；堵到脑血管某一块，那个大脑区域就坏死了。斑块最大的危害是它的破裂，不稳定斑块的破裂，就像定时炸弹一样。

有时候，血栓也会在四肢形成。动脉受压或炎症，有手臂、手、腿、脚的缺血性疼痛、麻木、疲劳、感觉异常、发凉和无力等症状。病变动脉的远端扩张，形成血栓，从而使远端缺血。静脉受压或炎症，有疼痛、肿胀、酸痛、远端肿胀和紫班等症状。静脉壁反复损伤，可发展类似炎症后纤维化样改变，静脉呈白色，失去半透明状态，且口径明显减小，形成侧支循环。早期发展趋势为静脉血栓，如侧支循环（代偿）尚未形成，则可引起指端坏死改变。

3， 栓子（embolus）

血栓是血小板与斑块的粗糙边缘磨损而释出的一些化学物质导致的凝血。当斑块与血块增大的时候，动脉的管腔会变窄或是阻塞，此时由动脉供应至组织的血流量减少，或可能完全阻塞。停留在原处的血块称为血栓；如果血块离开原处而跟着血流移动时，称为栓子。随着血管管径变窄，动脉及其分枝很容易因为斑块的形成或血块的阻塞而造成血流不顺畅。

4，动脉硬化斑块（artherosclerotic plaque）

动脉硬化是指动脉增厚并失去弹性的情形。因动脉壁内脂质堆积而造成管腔直径缩小，脂质堆积的情况会愈加严重。在动脉硬化的动脉中，不正常的平滑肌及结缔组织在管壁中增生，脂质就在管壁内皮细胞及细胞质堆积，加上钙盐在脂质的顶端堆积，使整个质块形成纤维网，称之为动脉硬化斑块。这种血管硬化的情形也称作粥样硬化。

当动脉管径变为原来的四分之一时，造成症状的程度可从轻微的胸部疼痛（心绞痛）至完全阻塞血管，造成心脏肌肉的坏死，称为心肌梗塞，必须立即送医急救。

大量的研究表明，约70%-80%的动脉硬化血栓形成是由于轻、中度狭窄的动脉斑块的破裂、继发血栓形成所致。然而，斑块破裂并不是易损斑块的唯一内容，那些有血栓形成倾向、可能快速进展成为罪犯斑块的粥样病变，都属于易损斑块的范畴。易损斑块的组织学定义和标准，主要的标准包括活动性炎症、薄的纤维帽和大的脂质核心、内皮剥脱伴表面血小板聚集、斑块有裂隙或损伤以及严重的狭窄。次要的标准包括表面钙化斑、黄色有光泽的斑块、斑块内出血和正性重构。导致斑块不稳定和易损性的因素是全身性的，并可能广泛影响动脉系统，未来的治疗重点不但要针对易损斑块，而且要治疗“易损的血液”（指血液高凝状态，易导致血栓形成）、易损的病人。因此，基于易损斑块、易损血液的综合评估更具有临床实践意义。阻止与消除易损斑块、易损血液的形成，是心脑血管疾病的预防医学的一个重要内容。

5，易损斑块（vulnerable plaque）

易损斑块是指那些不稳定和有血栓形成倾向的斑块，主要包括破裂斑块、侵蚀性斑块和部分钙化结节性病变。

斑块破裂是指延伸到脂质核心的裂隙，常伴有纤维帽的缺损而不仅仅是内皮的丧失，常有血小板及纤维蛋白构成的非闭塞性血栓。破裂的斑块和完整斑块相比，其特征是有富含胆固醇结晶的坏死核心和薄的纤维帽，纤维帽中平滑肌细胞较少而有大量的泡沫巨噬细胞、T淋巴细胞、肥大细胞聚集，其中以斑块的肩周部最明显。当粥样物质在斑块中所占的比例大于30%-40%时，斑块破裂的可能性明显增加。

近年，薄的纤维帽逐渐引起了人们的高度注意。因为破裂斑块纤维帽的平均厚度为（23±19）μm，其中95%的纤维帽厚度≤64 μm，因此，纤维帽厚度<65 μm被认为是易损斑块的主要特征之一。斑块破裂倾向于发生在斑块的边缘或肩周区，这是由于这些区域的纤维帽较薄、易坏死或被大量的巨噬细胞浸润，过多的细胞外脂质池增加了纤维帽的张力。临床上，斑块破裂是继发性血栓形成的主要原因。

侵蚀斑块。大约25%－50%的血栓形成处没有斑块破裂，但可见到内皮被侵蚀现象，血栓形成处的内膜含有大量的平滑肌细胞与糖蛋白基质，炎症反应较轻，这就是侵蚀斑块。这种斑块一旦出现，往往是弥散性的，其内膜深处有细胞外脂质池，但坏死不多见。侵蚀斑块可能是冠状动脉局部反复痉挛的结果。

6，动脉斑块（arterial plaque）

动脉硬化斑块是一种较为常见的病变，常被用来预判动脉粥状硬化的形成。 对于动脉斑块，要及时用药进行治疗，因为动脉斑块会对心脑血液的供应造成严重影响，易引发心肌缺血、心绞痛、脑梗塞等一系列心脑血管疾病。

临床一般将动脉斑块分为两种：稳定斑块和易损斑块，两种斑块的形态有所区别，但是对人体都有很大的危害。人体内的斑块大部分属于稳定斑块，稳定斑块的包膜比较厚，不容易破裂，但是斑块会逐渐变大，导致血管腔相应逐渐变窄，血流不畅，造成相应组织器官的血液供应不足。斑块严重时，血管腔甚至会被完全堵塞，导致急性供血中断，引发周围组织器官急性缺血。

我们人体的组织器官在缺血的情况下，功能就会受损。例如，大脑某一支血管堵塞，脑组织缺血，神经功能就会受损，出现肢体无力、感觉麻木、吞咽困难、语言障碍、智能障碍、甚至失明、意识不清、昏迷等症状。

颈动脉包括颈总动脉及分支，即颈内动脉和颈外动脉。颈动脉硬化导致的颈动脉狭窄，是缺血性脑血管病的一个重要危险因素。由于大多数颈动脉硬化没有临床症状，所以常常被忽视。一部分病人有临床症状，包括一过性或持续性单眼失明、一过性脑缺血发作。所谓一过性即短暂性、一时性。

易损斑块的表面包膜很薄，内含脂质又多，就像薄皮大馅的饺子，非常容易破裂，比如在情绪激动、剧烈运动、酗酒、寒冷等情况下造成血压升高、血流冲击或者血管痉挛时，包膜就会破裂，斑块内的脂质等物质涌出就形成了血栓，假如堵塞住心脑血管，则引发急性心肌梗死、猝死、脑中风，也可以导致心肌缺血。

7，静脉曲张（varices）

静脉曲张为静脉血管受到非正常血流的长期压迫，造成管内瓣膜正常功能受损，使得血管内积压过量血液，导致血管壁变薄及血管突出。外部表现通常为突出的静脉、水肿和溃烂，内部表现为血栓的形成。与生活习惯有相当大的关系，女性多于男性，有年轻化的趋势。就诊属于血管外科诊疗范畴。

静脉曲张（俗称“浮脚筋”“炸筋腿”），是静脉系统最常见的疾病，是不正常扩张的静脉。它的英文是源自拉丁文varix。形成的主要原因是因长时间维持相同姿势很少改变，血液蓄积下肢，在日积月累的情况下破坏静脉瓣膜而产生静脉压过高，造成静脉曲张。静脉曲张多发生在下肢，腿部皮肤冒出红色或蓝色、象是蜘蛛网、蚯蚓的扭曲血管，或者像树瘤般的硬块结节，静脉发生异常的扩大肿胀和曲张。

根据统计，老师、外科医师、护士、发型师、专柜小姐、厨师、餐厅服务员等需长时间站立的职业皆是高危险群。而近些年的就诊人群有年轻化的趋势，多为白领办公室人群，这和电脑化的生活方式有一定关系。此外静脉曲张和遗传、口服避孕药及怀孕也有相关。

静脉曲张的类型包括：下肢静脉曲张（最常见于躯干下半部及下肢，尤其是大隐静脉和小隐静脉）、胃肠道静脉曲张、食道静脉曲张、胃部静脉曲张、肠静脉曲张、精索静脉曲张、外阴静脉曲张等。

患有下肢静脉曲张者的小腿静脉会明显凸出，甚至出现不雅观的膨胀和扭曲varices静脉周围皮肤呈红肿微热，行走时亦会有痛楚和易累。静脉瓣闭锁不全使血管更加扩张，静脉变成弯曲或更大。 静脉压长期高压下微血管的通透性随其增加，易导致水肿，水肿阻碍循环，严重则致蜂窝性组织炎及溃疡。

此外，有的患者下肢毛细血管静脉曲张，小腿处有黑色斑块有扩散现象。下肢动脉斑块形成，如果不影响血流是不会导致症状出现的，即使出现症状，也以肢体缺血为主要表现，例如：下肢发凉、疼痛等。建议做个下肢血管彩超，看看大静脉是否有问题。如果也有问题的话，可以手术治疗；平时可以穿弹力袜，尽量抬高患肢，避免久站，下肢劳累，受凉等等。西医常见的处理方法就是支架或者手术摘除。

8，斑块与血栓的预防与处理

高血压、高血脂、糖尿病患者以及肥胖、抽烟、缺少运动、压力过大、脾气暴躁，以及有家族病史的人，其血管内都很容易形成斑块，更应该定期到医院进行颈动脉超声、动脉造影、X线检查、CT血管造影或核磁共振血管造影检查，以防患于未然。基因检测可以预防遗传性的心血管疾病，是当今最先进的预防医学手段。

一旦发现动脉血管内有斑块存在，患者就应该尽快治疗，或用药物，或放支架，以防加重心脑血管或其它动脉病症状。与此同时，要知道药物的副作用，以及支架的局限性，这两种方式都不可能真正解决血管问题，尤其是斑块与血栓问题。中西医药物，请详见“相关阅读”文章。