急性房颤如何处理

　由于房颤到急诊科就诊的病人心室率一般都很快，静脉用地尔硫卓或艾司洛尔可以尽快控制心室率。

　　如果患者血流动力学不稳定，应立即进行电复律。但如果房颤持续48小时以上，或者发作间隙不清，患者未接受抗凝，则应在食管心超排除左房栓塞后进行理想的电复律。

　　然而，当严重的心血管功能失去补偿时，推迟复律是不合适的，因为评估是否有心房血栓。那么，我们应该如何应对急诊房颤呢?

　　01判断是否需要复律

　　如果患者血流动力学稳定，窦律是否恢复取决于几个因素，包括症状、房颤史、年龄、左房大小和当前抗心律失常药物的治疗。

　　一旦心室率得到控制，一个症状已经解除的老年患者，如果使用控制节律的药物后仍然有房颤发作，往往不需要追求复律;

　　而且对于那些初发性房颤或过去房颤发作窦性间期较长的病人，我们可以积极追求复律。

　　02对早期复律的判断or晚期复律

　　如果血流动力学稳定的病人发作房颤，而且看起来不是自行转复，我们需要考虑早期复律还是晚期复律?

　　早期复律的优点是可以快速缓解症状，避免复律前3~4周经食道心超的必要性或治疗性抗凝。如果复律在房颤发作后48小时内进行，早期房颤在发作的风险较低，因为心房重构较少。

　　延迟复律的可能原因包括房颤发作超过48小时或未接受抗凝的患者。他们的发作间隙不明确，没有经过食道心超，或者经过食道心超发现左房栓塞。他们怀疑房颤可能会在未来几天内自行恢复(基于之前房颤发作的间隙)和可以纠正的房颤原因(如甲亢)。

　　03对药物复律的判断or电复律

　　在房颤早期准备复律时，应选择药物复律或电复律。

　　药物复律

　　药物复律的优点是不需要全身麻醉或深度镇静。此外，房颤的即时在发作率低于药物复律。但药物复律伴有药物副作用的风险，不如电复律有效。药物复律往往对发作7天内的房颤无效。

　　伊布利特、普鲁卡因胺和胺碘酮是可用于静脉复律的药物。伊布利特的成功率为60%~70%，胺碘酮为40%~50%，普鲁卡因胺为30%~40%，在发作不到2~3天的房颤中。

       紧急房颤药物复律还包括在无结构性心脏病患者中尝试口服药物进行紧急房颤复律。普罗帕酮300~600是常用的口服药物。mg，氟卡尼100～200mg。

　　当初次使用这些药物时，你应该严格监测它们。如果没有药物副作用，这些患者可能会在门诊接受抗心律失常药物，并进行自我管理。

　　电复律

　　经胸电复律的有效性约为95%。双相波转复性房颤比单相波更有效，能量更低的电击可以降低皮肤灼伤的风险。正确的双相波电击能量为150~200。

　　有两种类型的房颤患者经胸电转复失败。

　　首先是窦律无法恢复。在这种情况下，提高电击能量或在下一次电击之前给伊布利特一个成功的法律(伊布利特可以减少除颤能量的需求，提高胸部恢复的成功率)。

　　二是窦律成功恢复后几秒钟内房颤发作。这种即时房颤24小时内在发作的概率约为25%，24小时以上为10%;

　　对于这种复律失败的类型来说，提高电击能量是没有价值的。如果患者没有口服节律控制药物，可能有助于伊布利特立即防止房颤在发作。

　　04处理房颤超过48小时的原则

　　无论是药物复律还是电复律，如果房颤持续48小时以上，都需要在复律前3~4周进行治疗性抗凝，防止血栓并发症。

　　当房颤发作时间不确定时，为了安全起见，如果房颤发作时间估计应大于48小时，这些患者应在复律后进行治疗性抗凝4周，以防止心房抑郁引起的血栓并发症;如果房颤发作时间小于48小时，复律不需要抗凝。

　　当房颤发作时间长于48小时或不清楚时，可用肝素抗凝并行食管心超替代转复前3周的治疗性抗凝。如果食管心超没有发现栓塞，患者可以安全恢复，但转复后仍需进行4周的抗凝治疗，防止血栓形成。