急性心电图表现的急性心梗

　　急性心电图表现的急性心梗，每一种都值得你铭记!

　　临床医生经常遇到五种急性心肌梗死心电图，但每种都不同，这也是医生必须阅读无数图片的原因。

　　I型前壁ST段抬高型心梗。

　　这是一种非常重要的心肌梗死，因为如果患者得不到快速治疗，死亡率会很高。前壁STEMI通常是由急性血栓阻塞引起的，即所谓的黑寡妇。

　　从技术上讲，前壁导联是指V3和V4导联;但前壁心肌梗死发生时，室间隔和/或侧壁也很常见，因为左前降支可以通过间隔分支为室间隔供血，对角支为侧壁供血。V1和V2导联代表室间隔在心电图中，而V5.V6.I和AVL导联代表侧壁。有时，左前降支会围绕心尖，使情况更加复杂(通常是解剖学变异)。

　　在分析病例之前，我们必须了解前壁心肌梗死的基本知识。如果血栓存在于左前降支的近端，除壁外，室间隔和侧壁也会受到影响，导致V1~V6导联(甚至I和avl导联)ST段升高。当血栓位于左前降支中段(间隔后)时，对角支可能会受到影响。若对角支受累，V3至V6导联可能有ST段抬高，但不包括间隔导联。

　　因为胸导联的解剖对面应该是后壁导联(通常不检查后壁)，所以前壁和间隔心梗期间没有相应的变化。高侧壁心肌梗死伴有肢体导联(I和AVL)，在II.III和AVF导联中会出现相应的ST段压低。

　　还有许多术语。当心电图中不仅有前壁ST段抬高(V3和V4)，还有室间隔(V1和V2)和侧壁(V5.V6.I和AVL导联)异常，可称为广泛性前壁心梗。

　　当然，尽管STEMI患者的心电图表现不同，但其治疗方法相同，即快速血运重建。最后，美国心脏病学会和美国心脏协会指南给出的STEMI官方定义是，在V2至V3导联中，至少两个连续导联中，新的ST段抬高≥2mm(男性，0.2mV)或≥1.5mm(女性，0.15mV)，以及/或连续胸导联或肢体导联中≥1mm(0.1mV)

　　1.墓碑型

　　下图是你可能遇到的前壁心梗心电图。

　　命名的原因很明显，J点抬高，伴有T波，形似墓碑。在这种墓碑前壁心梗中，ST段通常可以抬高4~6mm。不要将ST段提升与T波相混淆。ST段位置远高于基线，基线一直是TP段(T波和P波之间)。

　　下图为墓碑心梗，形状略有不同。心电图提示间隔受累(V2导联)和一些侧壁受累(V5和V6导联)。

　　的形状略有不同。

　　下面的前壁STEMI心电图可以在V3导联中清晰地看到墓碑，图中没有侧壁。

　　图3前壁STEMI患者心电图。

　　2.提升典型的ST段。

　　虽然这种心电图不足以称为墓碑，但仍有明显的ST段升高;V3导联中ST段升高很少达到5mm，V5和V6导联中ST段略升高。所以这是一种前壁STEMI，伴随着一点侧壁，但没有墓碑。V3中的ST段是ST段提升的好例子(凹向上)，不同于之前的例子(凹向下，穹窿)。

　　前壁STEMI伴有一些侧壁受累。

　　墓碑可能出现在类墓碑-V4导联中。在V2至V6导联中，J点有明显的提升，V1和V6导联中至少有少量的提升。所有胸导联(V1-V6)看起来像少量ST段/V1和V6有J点抬高(可能不到1mm，但看起来异常)。如果有这样的心电图表现，可能是NSTEMI或不稳定的心绞痛，因为变化确实是由心肌缺血引起的，但STEMI-NSTEMI和STEMI的治疗时间差异很大。

　　图5类墓碑心电图。

　　3.提高孤立J点。

　　从技术上讲，所有前壁心肌梗死都有J点升高，我们知道ACC/AHA的真实STEMI定义是基于J点升高。然而，正如你所看到的，有时患者显然是前壁STEMI，有时不是。以下是J点抬高的病例，但不完全是墓碑型，实际上没有明显的ST段抬高。

　　图6没有明显的J点提升ST段。

　　这种表现在急性心肌梗死患者中很少见。但STEMI就是STEMI，医生不能漏诊任何病人。在我的职业生涯中，他只遇到过少数看起来更像早期复极化但实际上是前壁STEMI引起胸痛的孤立J点抬高病例。如有患者既往心电图数据，可进行比较。如果胸痛患者过去心电图中的ST段和J点正常，但检查只提示J点升高，也应怀疑前壁STEMI。

　　如果读图速度太快，可能会漏诊。心电图异常可能不明显，V3导联中J点只抬高3mm左右，V4导联中2mm，其他无异常。这里没有间隔或侧壁。急性左前降支中段血栓塞发生在间隔分支和主对角支后。

　　根据V3或V4导联中的J点，以下病例不符合前壁心肌梗死标准，但间隔导联V1和V2呈J点上升。虽然高侧壁导联(I和avl)几乎没有ST段升高，但下壁导联对应性明显降低。