心绞痛是怎样一种痛？

肌缺血是冠状动脉氧 (血) 供需不平衡的结果, 可以导致或者表现为心绞痛、心肌梗死、心律失常、心衰等。心肌缺血是病理生理学名词，不是一种疾病，不能作为一种疾病下诊断。当心电图出现 ST-T 改变时，不能下心肌缺血的结论。心肌缺血最常见的心电图表现是 ST 段压低和或 T 波倒置，但是临床上很多情况正推如此，反推并不一定成立。引起心电图 ST-T 改变的也可以是高血压病、肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄等等，因此，当心电图出现 ST-T 改变时，心电图诊断要笼统的下 ST-T 改变，是否由心肌缺血造成的 ST-T 改变要结合患者发作时的症状以及是否具有冠心病危险因素 (如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史、冠心病家族史等等) 综合考虑。

心绞痛也不能作为一种疾病下诊断，它是心肌缺血引起的胸闷胸痛的症状。而作为诊断学名词的是：稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、变异性心绞痛等等。引起心绞痛最常见的病因是冠状动脉粥样硬化性心脏病（约占 95 % ~ 99%），但是并不是唯一的病因，还有炎症（风湿性、梅毒性、川崎病和血管闭塞性脉管炎等）、冠脉痉挛、栓塞、结缔组织病、创伤和先天性畸形等。典型心绞痛发作是突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，亦可能波及到大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，达无名指和小指，范围有手掌大小，偶可伴有濒死的恐惧感觉，重者还可以出汗，往往迫使患者立即停止活动。疼痛历时 1 ~ 5 分钟，很少超过 15 分钟；休息或含服硝酸甘油片，在 1 ~2 分钟内（很少超过 5 分钟）消失。常在体力劳累、情绪激动（发怒、焦急、过度兴奋）、受寒、饱食、吸烟时发生，贫血、心动过速或休克亦可诱发。

任何先进的医学诊疗技术都不能代替医患之间面对面的交流，不能代替问诊和病史采集，详细准确的问诊和病史采集帮助我们确立正确的前进方向，建立合理的诊断思路和行动流程，甚至有些疾病单纯问诊即可诊断，如典型的冠心病心绞痛发作，问诊的重要性怎么强调都不过分。对于有经验的医生, 冠心病诊断中最特异的无创检查手段可能就是问诊, 典型胸痛发作几乎可以断定是冠心病心绞痛发作。

问诊是那么重要，我们如何识别缺血性胸痛？

胸痛是生活中最常见的疾病症状之一，导致胸痛的疾病有数十种，它们绝大部分都不会对生命造成威胁，如肋间神经痛等。但有少数情况属于致命性胸痛，如主动脉夹层、肺栓塞、急性冠脉综合征（ACS）等，其中发生率最高的就是 ACS，即急性心肌缺血。 ACS 患者的冠状动脉斑块突然破裂，迅速诱发局部凝血，生成血栓或严重的冠脉痉挛。此时患者处在非常危险的境地，突发严重的缺血患者就有可能猝死。因此在急性胸痛时如何鉴别出患者是否为心脏缺血，是临床医生必须关注的问题。

下面就是缺血性胸痛的鉴别点：

（1）有导致心脏缺血的温床（心血管危险因素）：吸烟、高血压、高血脂、高血糖、长期不运动、心血管病家族史，合并上述情况越多，发生心脏缺血的概率越大。

（2）疼痛部位：典型的疼痛部位为胸骨后（胸部正中），一些病人可出现在胸骨左侧，即所谓的「心前区」；还可有后背痛，左上肢痛，少数人有上腹部痛，牙痛、脖子痛及头痛等。下腹部（肚脐以下）的疼痛往往不是缺血性胸痛。历次发作时疼痛部位往往固定不变。

（3）疼痛范围：呈片状而非点状，疼痛部位较局限、模糊，边界不明显，病人往往无法确定准确的疼痛点，因此在检查者询问疼痛部位时，病人常用拳头或手掌指出胸部的疼痛部位和范围，若用手指示意往往不是缺血性胸痛，这个现象在医学上称为莱文征（Levine’s sign, 也称」手掌示意征」，是一种识别患者胸痛范围的一种方法。此种方法主要是在患者对胸痛范围描述时，由于发生缺血疼痛范围呈片状而非点状，疼痛部位较局限模糊，边界不明显，患者往往无法确定疼痛的确切点。因此，在疼痛的检查中，患者用拳头或手掌来示意胸部疼痛的部位和范围，如果用手指来示意往往不是缺血性胸痛，这种现象在医学上就称为莱文征，提示缺血性胸痛）。

（4）疼痛性质：紧缩性、压榨性、烧灼样疼痛，或呈压迫样的憋闷感，而不是像针刺那样的疼痛，这是非常重要的鉴别点。

（5）发生时间：可以在任何时间，但清晨、上午及寒冷季节多见。

（6）发病方式：急骤，往往突然发作。

（7）疼痛程度：大多数患者疼痛较剧烈，但尚可忍受，少部分人疼痛较轻甚至根本不疼，多见于老年人和糖尿病患者。

（8）有无放射痛：放射痛是指疼痛从原始的疼痛部位（如胸骨后）向其他地方扩散，缺血性胸痛多可向背部、左肩、左上肢、头颈部及上腹部放射。

（9）疼痛持续时间：典型的心绞痛多为 3～5 分钟，如果剧烈疼痛持续时间超过 15～30 分钟者应警惕急性心肌梗死，或者患者就根本不是缺血性胸痛。

（10）发作诱因：体力活动、寒冷刺激、饱餐、吸烟、精神紧张或情绪激动等。

（11）缓解方法：消除有关诱因如终止体力活动、含服硝酸甘油等可以使多数心绞痛缓解，但如果是急性心肌梗死，患者的疼痛则难以缓解。

（12）与体位的关系：多无关，即疼痛不会随着体位的变动而变化，但卧位心绞痛除外。（13）局部胸壁压痛：无。

（14）重复诱发试验：对于活动后出现的胸痛，用相同的活动量可以诱发胸痛再次发作，这种方法有助于对劳力型心绞痛的诊断。

（15）主要伴随情况：可伴有胸闷、出汗、面色苍白、口唇青紫、恶心、呕吐、心悸、短暂的意识丧失。如果伴随上述情况，极有可能是心肌缺血发作。